Há mais de cinco meses (no dia 25 de abril, data em que os médicos brasileiros deram cartão amarelo aos planos de saúde) as entidades entregaram formalmente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) documento com 15 propostas da categoria para estabelecer critérios adequados para a contratação de médicos pelas operadoras de planos de saúde.

Três itens propostos pelos médicos (confira o documento abaixo) foram contemplados na Instrução Normativa ANS da nº 49, que, no entanto, não agradou a categoria. O problema é que a medida não garante com eficácia o reajuste de contratos, que, pela norma da Agência, poderia ser em valores ínfimos pré-fixados. Na opinião das entidades médicas, não há como o médico negociar diretamente com os planos, pois ele é o lado mais fraco e ficará sem alternativas. Para haver avanço, é necessário o pressuposto de que as entidades devem estar obrigatoriamente incluídas nestas negociações, pois são as representações legítimas.

Confira as propostas na íntegra:

1. Toda entidade médica legalmente constituída poderá negociar com as operadoras em nome de seus jurisdicionados, sem exclusão de uma pelas outras.
2. Obrigatoriamente, haverá uma data base anual nacional estabelecida para reajuste ou aditivos contratuais com redefinição dos valores dos serviços contratados, segundo os critérios estabelecidos na negociação coletiva anual entre a operadora e a representação dos prestadores.
§ 1º O critério de remuneração mínima terá como valor a CBHPM em vigor.
§ 2º O índice de reajuste anual, quando não houver negociação, será o mesmo fixado pela ANS para os usuários de planos de saúde.
3. Os serviços prestados deverão ser efetivamente pagos em até 30 dias corridos da apresentação do faturamento no primeiro dia útil de cada mês e, no caso da entrega do envio do faturamento eletrônico o prazo é de 10 dias corridos para o pagamento.
4. O atraso no pagamento obrigará a operadora ao pagamento de multa de xxxx e atualização monetária de xxxx ao dia.
5. Não serão admitidas glosas de procedimentos médicos realizados que estejam no Rol da ANS ou da operadora ou que tenham sido objeto de autorização prévia, bem como de qualquer desconto indevido.
6. As glosas que porventura forem feitas pela operadora, das quais caberá pedido de reconsideração, serão notificadas ao prestador em documento assinado pelo médico auditor, com explicação detalhada de cada caso, até o dia 15 (quinze) do mês de apresentação do correspondente documento de cobrança, cabendo recurso em 10 dias pelo prestador.
7. Os contratos serão firmados entre os prestadores médicos PF ou PJ.
8. Os profissionais médicos poderão prestar seus serviços como PF ou PJ, de acordo com o profissional, vedado o constrangimento de migrar de uma para outra situação.
9. Os contratos deverão estabelecer o local de atendimento do profissional aos pacientes usuários da operadora.
Contiua…
10. Os pagamentos devidos ao prestador pela execução de serviços em unidades de saúde deverão ser efetuados diretamente ao profissional, pela operadora. Excetuam-se os casos de médicos contratados diretamente pela Unidade.
Parágrafo Único: o atendimento realizado entre às 19 e às 7h durante a semana e em finais de semana e feriados, sem prejuízo do disposto no caput, serão remunerados com acréscimos de 30%.
11. Fica vedado o descredenciamento de médico de operadora, exceto por decisão motivada e justa, garantindo-se ao médico o direito de defesa no âmbito da operadora ou outro.
§ 1º No caso de descredenciamento, o médico será notificado com 90 dias de antecedência e caso seja motivado por redimensionamento da rede, deverá ter o aval da ANS.
§ 2º A inobservância do caput implicará a reintegração no trabalho com todas as garantias e demais vantagens relativas ao período de afastamento, o qual será considerado como de efetiva prestação de serviços.
12. As partes se obrigam a respeitar e abrigar nos contratos, o Código de Ética Médica e Resoluções amparadas em lei, emanadas dos Conselhos.
13. O foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o do local da prestação do serviço médico.
14. A operadora fornecerá aos prestadores médicos o extrato mensal detalhado da prestação dos serviços, incluindo as glosas.
15. A Operadora de Plano de Saúde disponibilizará um canal direto de comunicação do prestador médico com a coordenação médica da operadora.

INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Dados gerais sobre o setor

O Brasil tem 371 mil médicos em atividade, registrados no Conselho Federal de Medicina.
Aproximadamente 170 mil médicos atuam na saúde suplementar, atendem usuários de planos e de seguros de saúde.
47,8 milhões (25% da população) é o número de usuários de planos de assistência médica no Brasil. O dado é de dezembro de 2011.
77% dos usuários de planos de assistência médica estão em planos coletivos (quase 37 milhões de pessoas). 21% têm plano individual ou familiar.
Por ano, os médicos realizam, por meio dos planos de saúde, em torno de 223 milhões de consultas e acompanham 4,8 milhões de internações.
Os médicos atendem, em média, em seus consultórios, oito planos ou seguros saúde.
Cada usuário de plano de saúde vai ao médico (consulta) em média 5 vezes por ano.
80% das consultas, em um mês típico de consultório médico, são realizadas por meio de plano de saúde. As consultas particulares representam, em média, 20% do trabalho médico em consultório.
Dos usuários de planos de assistência médica, 16% ainda permanecem em planos antigos (7,6 milhões), muitos deles com restrições de cobertura ainda piores do que as praticadas pelos planos novos (contratos após janeiro de 1999).
Em média, o número de beneficiários de planos de saúde aumenta 4% a cada ano. De 2011 à março de 2012, mais um milhão de brasileiros passaram a ter plano de saúde – aumento de 2,2%.
O aumento da renda dos brasileiros e a situação positiva do mercado de trabalho, com baixas taxas de desemprego e crescimento de vínculos formais com carteira assinada, fizeram crescer a venda de planos de saúde, sobretudo os coletivos e empresariais, que somam 77% do mercado.
Os índices de inflação – de 2000 a 2011, medidos pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), utilizado pelo governo para medição das metas inflacionárias – acumularam 119,8% no período, o que não foi repassado aos honorários médicos.
De 2000 a 2011, os reajustes da ANS autorizados para os planos individuais acumularam 150,89%, sem repasse aos honorários médicos. A ANS autorizou em 2011 o maior aumento às operadoras desde 2007, ao fixar em 7,69% o índice de reajuste. Os planos coletivos podem ter reajustes anuais ainda maiores, pois é livre a negociação entre operadoras e empresas ou grupos contratantes.

Dados sobre a saúde financeira das operadoras

Existem hoje 1.607 planos em atividade, dos quais 60% são de pequeno porte, com até 20.000 pessoas.
O valor médio da mensalidade cobrada pelos planos de saúde em 2011 foi de R$ 136,40, uma variação de 7,4% em relação a 2010, quando os planos custavam, em média, R$ 127,00 per capita/mês.
A sinistralidade (razão entre a despesa assistencial e receita angariada com as mensalidades) é de 82,4%.
A receita dos planos de saúde cresce, em média, 14% ao ano. Em 2011, as operadoras médico-hospitalares tiveram uma receita de R$ 82,4 bilhões, 12,9% a mais que em 2010.